Didascalia

Cosa è la mammografia?

La mammografia è un esame di diagnostica per immagini che utilizza raggi X a bassa dose per esaminare le mammelle.

La mammografia ha l‘intrinseca necessità di visualizzare fini dettagli ad una risoluzione nettamente maggiore rispetto a tutte le altre metodiche radiologiche.

Allo scopo di migliorare le sue potenzialità diagnostiche negli ultimi anni è stata sviluppata la mammografia digitale.

Nella mammografia digitale la tradizionale pellicola radiografica è stata sostituita da piastre al fosforo o da pannelli al selenio amorfo che convertono i raggi X in un segnale elettrico.

Per quanto la pellicola tradizionale possegga una risoluzione spaziale eccellente che rappresenta ancora lo standard di riferimento, il guadagno diagnostico ottenibile dalla miglior risoluzione di contrasto della mammografia digitale, che favorisce l’identificazione delle lesioni nelle mammelle dense, ne compensa ampiamente la differenza.

L’utilizzo della mammografia digitale si dimostra efficace nella diagnosi precoce del carcinoma mammario.

 

La mammografia evidenzia lesioni tumorali di pochi millimetri. Il rilievo di noduli o microcalcificazioni, espressione di un possibile focolaio di cellule neoplastiche, non è sempre specifico; la metodica viene perciò integrata in molti casi dall’ecografia e dall’agobiopsia con ago sottile.

Nel sospetto clinico di papilloma intraduttale viene eseguita la duttografia iniettando mezzo di contrasto nel dotto galattoforo in causa ed effettuando nel contempo un radiogramma mirato per visualizzare l’eventuale difetto di riempimento nel lume del dotto.

 

 

Come è fatta l’apparecchiatura?

Un’apparecchiatura per Mammografia è costituita da una colonna cui sono collegati il tubo radiogeno e un particolare supporto che consente di appoggiare e comprimere la mammella nella posizione opportuna, in modo di ottenere l’immagine secondo l’angolo desiderato. Il tubo radiogeno e il supporto sono tra loro solidali e possono ruotare di 90° in modo da esaminare la mammella secondo diverse proiezioni.

L’apparecchiatura è utilizzabile per effettuare esclusivamente esami radiografici delle mammelle; particolari accessori fanno in modo che sia esposta ai raggi X solo la mammella interessata.

 

 

Come funziona l’apparecchiatura?

La Mammografia utilizza i raggi X come sorgente energetica. Il fascio emesso dal tubo radiogeno, dopo aver attraversato la mammella, che lo attenua in base allo spessore e alla sua densità, viene intercettato da una cassetta radiografica, nei sistemi analogici tradizionali, oppure da piastre detettrici fotosensibili, nei più recenti sistemi digitali.

 

Nel sistema analogico l’acquisizione e la visualizzazione dell’immagine sono parte di un unico processo.

Nel sistema digitale l’acquisizione e la visualizzazione dell’immagine sono due operazioni separate: l’immagine è acquisita da un detettore che converte il segnale del fascio X in forma elettronica e lo digitalizza in livelli di intensità di grigio.

Il sistema al momento più diffuso per l‘acquisizione è quello digitale indiretto, basato su piastre al fosforo, abbinate ad apparecchiature di Computed Radiography (CR). Dopo l’esposizione della piastra ai raggi X si procede alla lettura laser dei fosfori e alla successiva creazione dell’immagine mammografica.

Se invece si utilizza un sistema digitale diretto il segnale generato dopo esposizione della piastra viene immediatamente convertito in immagine. Grazie all’elevata sensibilità delle piastre al selenio la tecnica digitale diretta promette  di ridurre ulteriormente la dose radiante rispetto alla tecnica indiretta e alla mammografia convenzionale che utilizzano una dose similare.

In entrambi le tecniche digitali l’immagine può essere visualizzata su monitor dedicato ad altissima risoluzione e successivamente trasferita su pellicola o su supporto magnetico.

 

Dal punto di vista della Paziente, non vi sono differenze durante l’esecuzione della mammografia con un sistema convenzionale o con un sistema digitale.

Cambia invece in modo significativo il risultato per l’operatore in quanto le tecniche digitali consentono un significativo incremento della risoluzione di contrasto, a tutto beneficio della qualità delle immagini.

 

 

Quali sono gli usi più comuni della mammografia?

La mammografia viene utilizzata sia come tecnica di indagine isolata (screening mammografico) sia in associazione all’esame clinico, ecografico ed elastografico (mammografia clinica).

La mammografia gioca un ruolo centrale nella rilevazione precoce di lesioni tumorali mammarie, perché può identificare lesioni con un anticipo di circa due anni prima che la Paziente o il Medico possano rilevarle. E’ particolarmente utile per diagnosticare eventuali alterazioni mammarie in donne che presentano sintomi clinici come tumefazione, dolore o secrezione dal capezzolo.

 

 

Screening mammografico

Lo screening mammografico del cancro mammario viene generalmente eseguito nell’ambito di programmi di diagnosi precoce pianificati a livello nazionale, regionale o provinciale.

I programmi di screening, a fronte di indubbi vantaggi correlati con la sensibilizzazione della popolazione femminile al problema del cancro mammario e conseguentemente il reclutamento di Pazienti che altrimenti non si sarebbero sottoposte all’indagine, ha peraltro alcune limitazioni correlate con la modalità di lettura e con il fatto che non prevede la visita clinica né l’ecografia complementare.

Il problema fondamentale dello screeening non è l’individuazione della lesione ma la sua corretta interpretazione. La complessità dell’interpretazione mammografica è di primaria importanza nello screening. Il Radiologo che interpreta gli esami di screening deve cercare di raggiungere un compromesso tra il numero di tumori individuati ad uno stadio precoce (Veri Positivi) ed i falsi allarmi (Falsi Positivi). Questo compromesso è la causa della percentuale di tumori non diagnosticati (10-30% secondo le casistiche) e scoperti retrospettivamente.

 

 

Mammografia clinica

La cosiddetta mammografia clinica rappresenta un approccio più completo al problema del cancro mammario rispetto allo screening: prevede infatti la valutazione contestuale del quadro clinico e dell’esame mammografico abbinato all’ecografia ed eventualmente all’elastografia, modalità molto promettente, di recente introduzione.

La valutazione complementare con ecografia migliora la sensibilità per il riconoscimento del cancro mammario nelle mammelle dense. La sensibilità della mammografia può risultare limitata al 50% nelle donne di 40 anni e al 60% nelle donne di 50 anni.

L’abbinamento di ecografia ed elastografia migliora ulteriormente la sensibilità nel riconoscimento dei noduli neoplastici.

 

Quando è più opportuno eseguire la mammografia?

Le linee guida raccomandano l’esecuzione della mammografia ogni anno a cominciare dai 40 anni. La ricerca ha dimostrato che la mammografia annuale consente di effettuare la diagnosi  precoce nel momento in cui la lesione tumorale è maggiormente curabile e consente terapie conservative per la mammella.

Per programmare l’esame le donne in età fertile devono tenere conto del ciclo mestruale.

E’ necessario avere la certezza di non essere  in gravidanza.

Il periodo migliore per l’esame è pertanto la fase preovulatoria, ovvero entro i primi dodici giorni dall’ultima mestruazione. Bisogna inoltre considerare che le mammelle abitualmente diventano più dense nella settimana precedente il ciclo mestruale.

 

 

Come ci si prepara per l’esame?

Non è necessaria una specifica preparazione, si raccomanda tuttavia di non utilizzare polvere di borotalco, lozioni sulle ascelle o sulle mammelle il giorno dell’esame: possono infatti simulare la presenza di immagini microcalcifiche. 

E’ opportuno portare in visione la documentazione sanitaria di esami mammografici ed ecografici precedenti e di eventuali interventi inerenti la mammella.

L’assunzione di farmaci non incide sull’esito dell’esame.

Se siete portatrici di protesi mammarie è opportuno avvisare il Tecnico Sanitario di Radiologia al momento dell’esecuzione dell’esame. Il personale Tecnico è addestrato per evitare rischi di rottura della protesi durante l’esame.

 

Come viene eseguita la mammografia?

La mammografia è una procedura semplice che viene eseguita da Tecnici Sanitari di Radiologia con specifica esperienza nel settore.

La donna viene invitata ad appoggiare un seno per volta su una apposita piattaforma. Il Tecnico effettua una progressiva compressione  del seno con una piastra di plexiglas.

 

La compressione della mammella è necessaria per:

- livellare lo spessore della mammella in modo che tutto il tessuto possa essere visualizzato

- migliorare la visualizzazione di eventuali alterazioni tumorali

- permettere l’uso di una bassa dose di raggi X, in quanto i raggi devono attraversare un minor spessore di tessuto e ridurre la radiazione diffusa, per migliorare la definizione dell’immagine.

- bloccare la mammella per minimizzare gli eventuali artefatti provocati dal movimento.

La pressione del seno può risultare fastidiosa e qualche volta dolorosa.

Vengono eseguite due radiografie per ciascuna mammella: le immagini abituali sono la proiezione antero-posteriore (dall’alto al basso) e la proiezione obliqua. Per ottenere ciascuna prospettiva del seno ci vuole meno di un minuto.

Dapprima la mammografia viene controllata dal Tecnico e successivamente interpretata da un Radiologo.

 

Complessivamente l’esame può durare circa 15 minuti.

 

Chi interpreta i risultati?

Un Medico Radiologo, con particolare esperienza in campo senologico, dopo aver valutato il quadro clinico analizza le immagini, valuta l’opportunità di eseguire un’eventuale ecografia, informa la Paziente del risultato dell’indagine e compila un referto firmato.

 

Quali sono i benefici e quali i rischi?

Benefici:

- Il rilievo di lesioni di piccole dimensioni semplifica la terapia e aumenta le probabilità di guarigione

- L’uso della mammografia aumenta la possibilità di rilevare piccole lesioni dei dotti galattofori, chiamate “carcinoma in situ” che non provocano danno alla Paziente se sono rimossi in questa fase.

- La mammografia è in grado rilevare le diverse tipologie istologiche di tumore della mammella.

 

Rischi:

- L’esame prevede l’utilizzo di radiazioni ionizzanti che come noto hanno un minimo rischio statistico oncologico potenziale. La dose effettiva di radiazioni durante una mammografia è comunque bassa, circa 0,7 mSv, e rappresenta la stessa quantità del fondo di radiazione naturale che ognuno di noi riceve in un periodo di tre mesi.

- Risultato falso positivo: dal 5% al 15% delle mammografie di screening necessitano un ulteriore esame radiografico o un’ecografia; molti di questi esami risultano poi essere normali.  Se c’è un rilievo anomalo, verrà deciso di eseguire un’agobiopsia o un controllo nel tempo. Molte delle biopsie confermano che non sono presenti lesioni maligne.  

Viene calcolato che una donna sottoposta annualmente a mammografia tra i 40 e i 49 anni ha una possibilità di circa il 30% di avere un esame falso-positivo in questa decade, e una possibilità di circa il 7% - 8% di essere sottoposta ad un agoaspirato nello stesso periodo.

 

- Risultato falso negativo: è uno dei limiti di qualunque metodica diagnostica. L’impegno dei Medici Radiologi è rivolto a ridurre tale rischio integrando la mammografia con altre metodiche diagnostiche complementari disponibili.

 

Quali sono i limiti della mammografia?

La sensibilità della mammografia supera l’85% nelle donne sopra i 40 anni, ma è condizionata dal grado di radiopacità e nelle mammelle dense può ridursi sino al 70%. Può scendere ulteriormente se si considerano delle specifiche condizioni quali l’assenza di tessuto adiposo nella donne di 40-50 anni.

Può pertanto accadere che le immagini mammografiche non siano sufficienti a stabilire con certezza l’esistenza di una lesione benigna o maligna e sia indispensabile integrare l’esame con ecografia, elastografia o risonanza magnetica. Nei Centri che svolgono attività di mammografia clinica l’integrazione con l’ecografia è ormai di routine.

 

Se un rilievo mammografico è dubbio o sospetto, il Radiologo può richiedere l’esecuzione di agoaspirato ecoguidato con ago sottile oppure di agobiopsia (core biopsy).

 

La presenza di un grappolo di microcalcificazioni sospette, anche in assenza di noduli documentabili all’esame mammografico ed ecografico, rende necessaria l’esecuzione di biopsia con apparecchiature dedicate. In particolare viene eseguita la biopsia sotto guida stereotassica mammografica in posizione prona con Mammotome.

ll Mammotome utilizza una piccola sonda che viene introdotta nel seno e raccoglie multipli campioni di tessuto da esaminare; in alcuni casi permette di asportare completamente il tessuto tumorale. La sonda è collegata ad un computer che calcola le traiettorie migliori per raggiungere il bersaglio, rielaborando  i dati forniti dalla mammografia.

ll Mammotome preleva solo una piccola quantità di tessuto sano e non richiede successive suture in quanto l’incisione attraverso cui viene fatto passare l’ago per il prelievo è di dimensioni molto ridotte. Detta metodica, eseguita in anestesia locale e con un unico ingresso dell’ago, permette una diagnosi istologica certa al pari di una biopsia chirurgica.

 

L’interpretazione degli esami mammografici può essere difficoltosa perché una mammella normale può avere aspetti diversi per ogni donna.  

Inoltre la qualità dell’immagine può essere compromessa o disturbata da polvere di talco o creme sulla cute della mammella o da una cicatrice di un precedente intervento chirurgico. 

Dato che alcuni tipi di tumori sono difficili da visualizzare, il Medico Radiologo ha necessità di effettuare un paragone con gli esami precedenti.  

 

La presenza di protesi mammarie può impedire una valutazione precisa dell’esame perché i materiali protesici non sono trasparenti ai raggi X e possono ostacolare la visualizzazione dei tessuti, specie se la protesi è posizionata al davanti dei muscoli della parte toracica; l’ostacolo  è minore nei casi di protesi posizionate posteriormente al muscolo pettorale. 

La mammografia è il miglior esame oggi disponibile per la diagnosi del  cancro mammario, tuttavia le mammografie non rilevano tutti i tumori. 

Per ridurre la possibilità di diagnosi falsamente negative, specie nelle mammelle dense, è necessario integrare la mammografia con l’ecografia ed eventualmente con l’elastografia.

 

In un limitato numero di casi la mammografia può indicare la possibilità di un tumore, che in realtà non è presente (risultato falso-positivo). Tale sospetto costringe il Medico a richiedere approfondimenti diagnostici che variano dalla semplice ecografia sino a biopsie con guida ecografica o mammografica (Mammotome).

 

In donne ad alto rischio per familiarità o predisposizione genetica la mammografia può non essere considerata sufficiente per la diagnosi precoce e può rendersi necessario il ricorso alla Risonanza Magnetica.

 

 

Last Edit: 07/05/2011 4:40pm
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